各旗区人民政府，康巴什新区管理委员会，市人民政府各部门，各直属单位，各大企业事业单位：

为进一步加强全市新型农村牧区合作医疗（下称新农合）工作，提高新农合基金使用效率和参加新型农村牧区农合作医疗人员（下称参合人员）的受益水平，推进新农合制度改革，依据《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》（内蒙古自治区人民政府令第194号）、《鄂尔多斯市人民政府关于实施全市新型农村牧区合作医疗市级统筹的意见》（鄂府发〔2012〕14号）、《鄂尔多斯市人民政府关于2014年全市新型农村牧区合作医疗工作的指导意见》（鄂府发〔2014〕8号）、《鄂尔多斯市人民政府关于印发城市公立医院改革实施方案的通知》（鄂府发〔2014〕81号）等文件精神和国家、自治区关于医改工作的相关要求，结合全市2014年新农合工作运行情况，现就2015年全市新农合管理工作提出如下意见。

一、筹资标准

2015年，中央财政对新农合补助268元/人，自治区财政补助56元/人（对农牧业户籍人口低于6万的旗县增加20元/人），市本级、旗区两级财政共同补助280元/人（其中200元市、旗区两级财政配套比例为：市与东胜区、准格尔旗、伊金霍洛旗、康巴什新区为3:7，与鄂托克旗、乌审旗为5:5，与达拉特旗、杭锦旗、鄂托克前旗为7:3；另外80元市、旗区两级财政配套比例为：市与东胜区、准格尔旗、伊金霍洛旗、鄂托克旗、鄂托克前旗、康巴什新区为2:8，与乌审旗、达拉特旗为3:7，杭锦旗全部由市财政承担），农牧民个人缴费70元/人，人均筹资标准达到674元以上。2016年，农牧民个人缴费不低于90元/人。

二、实施原则

（一）坚持市级统筹。全市新农合管理工作遵循《鄂尔多斯市人民政府关于实施全市新型农村牧区合作医疗市级统筹的意见》（鄂府发〔2012〕14号）和本意见，管理和补偿政策要实现市级统筹“六统一”（统一筹资标准、统一组织管理、统一基金管理、统一补偿标准、统一服务监管和统一信息化管理），不允许旗区在市级统筹报销系统中自行提高报销比例。如确有必要提高报销标准的，须报请市新农合主管部门批准。

（二）坚持分级诊疗的原则。通过补偿政策适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，利用经济杠杆合理分流病人，引导患者选择适当的医疗机构就诊。

（三）坚持便民利民。实现参合患者在市内新农合定点医疗机构出院即时结报，同时简化转诊手续，开展门诊补偿。所有一体化管理嘎查村卫生室和城市社区卫生服务机构全部开展门诊报销，方便参合人员就医。

（四）坚持公平受益，保基本和可持续发展。科学测算、合理制定补偿方案，在扩大受益面的同时，力求提高农牧民实际受益水平，加强监管新农合定点医疗机构，控制不合理费用增长，压缩目录外用药比例，提高新农合基金使用率，确保基金安全。

（五）坚持门诊和住院共同补偿。合理划分门诊和住院基金的比例，提高重大疾病的保障水平。

三、参合对象

（一）参加全市新农合的对象为户籍在鄂尔多斯市的所有农牧业人口。已参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的不再参加新农合。

（二）因城中村改造等政策性原因而农转非、目前仍生活在农村牧区并享受村民待遇的农村牧区人口以及参加居民医保有困难的城镇居民，可自愿申请，由所在地苏木乡镇人民政府（街道办事处）审核并报旗区新农合主管部门同意后，列入新农合参合范围，享受参合地待遇。

（三）因婚在市内非户籍地居住的参合农牧民可向居住地管理部门申请参加新农合，居住地管理部门应批准参合并享受当地新农合补偿政策。

　　（四）农村户籍的入托儿童、在校中小学生应随其父亲、母亲或其他监护人以户为单位参加新农合，如已参加城镇居民医保的需提供参保证明。

　　（五）符合参合条件的农牧民应在年度规定时间内以户为单位向户籍所在苏木乡镇（街道）管理部门缴纳新农合参合费。未在规定时间内足额缴纳参合费用的视为自愿放弃参加相应年度新农合，发生的医疗费用新农合不予补偿。

（六）五保户、低保户、孤儿等困难弱势农牧民群体和少数民族农牧民的参保，依据有关规定由市、旗区相关部门确认并资助参保，确保应保尽保。

四、基金分配

（一）新农合基金划分为四类：住院统筹基金、门诊统筹基金（含一般诊疗费支付资金）、重大疾病保障基金和风险基金。基金分配遵循以下原则：

1.风险基金。按当年筹资总额的3%提取风险基金，总额不超过基金总量的10%，累计达到10%的不再提取。

2.门诊统筹基金。提取风险基金后，当年筹集统筹基金的20%。门诊统筹基金应按比例划分为门诊总额预付和一般诊疗费两部分。

3.重大疾病保障基金。原则上按当年筹集资金的5%左右安排。

4.住院统筹基金。扣除风险基金、门诊统筹基金和重大疾病保障基金后的全部剩余基金。

（二）新农合基金历年累计结余不超过当年基金总额的25%（含风险基金），当年结余不超过当年基金总额的15%（含风险基金）。

五、住院补偿

（一）每年每人住院（包括特殊门诊）补偿累计封顶线20万元;普通疾病住院患者按次扣除起付线，因下列重大疾病多次住院患者享受一年只扣除一次起付线的优惠政策：恶性肿瘤（含白血病）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病、耐多药结核病、布鲁氏杆菌病、终末期肾病、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、血友病、肺心病、癫痫病、儿童苯丙酮尿症、脑出血、脑梗死、急性心肌梗塞、艾滋病、唇腭裂、儿童尿道下裂。

住院补偿标准：

（二）鼓励和引导参合人员利用蒙中医药服务。蒙中医药服务的补偿比例提高15%，但总补偿比例不得高于95%。蒙中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的蒙药、中药饮片、中成药、中药制剂及《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本诊疗项目（试行）》（下称《诊疗项目》）和《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗诊疗项目（修订部分）》（下称《诊疗目录修订部分》）中明确的蒙中医诊疗项目。在市内的蒙中医医院住院治疗的参合患者起付线降低50%。

（三）实行住院保底补偿。参合人员转诊至各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院总费用扣除起付线后的40%给予保底补偿。

（四）严格转诊转院管理。参合患者在市内定点医疗机构就诊，应遵循“基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”的分级诊疗和转诊的程序。参合患者需转诊至市外医疗机构的，应由市级三级定点医疗机构办理转院手续，并经参合地新农合经办机构备案。未经批准和备案、不符合转诊条件的转外住院就医所发生的医疗费用，政策范围内的报销比例在原基础上降低10%。农村牧区居民重大疾病转诊审批手续按照重大疾病救治工作有关规定执行。当地旗区、乡镇（社区）医疗机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症患者和在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者可不受分级诊疗限制，先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗，但患者或其家属应在72小时内告知参合地新农合经办机构，并在7个工作日内由患者或家属凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到市或旗区新农合经办机构办理备案手续。特殊人群如65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、残疾人等按照“就近就医”的原则，自主选择定点医疗机构诊治。同类疾病再次入院治疗患者，可直接选择原救治的定点医疗机构进行治疗。

（五）长期在市外居住和打工的参合农牧民，由本人选择暂住地新农合定点医疗机构（报销时需另带本人当地暂住证或居住证及当地新农合管理机构住院证明），并到参合地新农合经办机构备案。所发生的医疗费用，持有关凭证到参合地新农合经办机构办理报销手续。住院医疗支付比例按本市相应级别住院标准执行。需要转院治疗的，要报参合地新农合经办机构备案，医疗费用报销标准按转外地医院标准执行。

（六）过了参合期的新生儿因病住院，如父母亲任意一方已参合，则在母亲或父亲名下另建病历，住院医药费用按相应补偿标准予以补偿。

（七）将《国家基本药物目录（2012版）》、《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录（2010版）》（下称《自治区增补目录》）中的品种全部纳入新农合报销药物目录，报销比例较非基本药物提高10%（补偿比例已提高15%的蒙中医药不再重复享受此政策）。

（八）住院统筹的报销期限为自出院之日起一个年度内，门诊统筹的报销期限为次年6月底，超出报销期限的不予报销。

（九）参合患者在市外就医的，新农合认可的医疗机构为当地医疗保险机构（包括城镇职工医疗保险机构、城镇居民医疗保险机构、新农合医疗保险机构）任意一方认定的定点医疗机构。

（十）跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员，入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；出院年度新参合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

（十一）无责意外伤害住院补偿。无责意外伤害不实行即时结报，补偿的起付线、补偿比例与普通住院补偿一致，封顶线5万元。各旗区可根据自身情况及基金承受能力，适当降低报销比例、提高封顶线。

（十二）全市新农合定点医疗机构药品使用执行《国家基本药物目录（2012版）》《自治区增补目录》和《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗报销药品目录(2011版)》(下称《新农合药品目录》)。苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和一体化管理的嘎查村卫生室使用《国家基本药物目录（2012版）》520个品种、《自治区增补目录》211个品种和市级增补非基本药物50个品种，列入报销范围，使用其它药品不予报销。中药饮片部分用排除法确定基金不予报销的药品。甲类药品和“基本药物”全额列入报销范围，乙类药物按90%纳入报销范围。

（十三）单次（项）高值医用材料（单价200元以上的材料）的使用。参合住院患者在定点医疗机构使用国产高值医用材料按60%、使用进口医用材料按50%纳入报销范围。

（十四）新农合可报诊疗项目按《诊疗项目》《诊疗目录修订部分》执行，部分补偿的诊疗项目按60%纳入报销范围。

（十五）办理新农合住院报销所需材料有：身份证（或户口本）、合作医疗证（或健康卡）、加盖医院公章的住院病历（病案首页及出院记录）、疾病诊断证明、住院费用清单、住院发票、转院手续或证明。

（十六）二次补偿。在次年度基本完成上一年度参合人员的费用报销后，上年度基金结余满足“当年基金（含风险基金）结余超过当年筹集基金总额的15%”或“历年累计结余超过当年筹集基金总额的25%”的条件，方可开展二次补偿，已享受商业补充保险的人员不再进行二次补偿。二次补偿后患者最高实际报销比例不得超出80%。具体补偿方案由各旗区自行制定，报市新农合管理中心备案。二次补偿可不受药品和诊疗目录的限制，造成透支由各旗区自行承担。

（十七）新农合不予补偿的情形：应从工伤保险基金中支付的；应由第三人负担的，如因交通事故、医疗事故、其它责任事故、他人侵害行为等造成伤害的；因自杀、自伤、自残、酗酒、吸食或注射毒品、违法、犯罪或拒捕等造成伤害的；应由公共卫生专项经费负担的；计划外和（或）非医学需要终止妊娠手术的，计划外生育和计划生育手术及其并发症的治疗，不孕不育症和性功能障碍的治疗，辅助生育技术费，包皮切除术等；各类美容，如雀斑、粉刺、疣、座疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等；各类整容、矫形，如口吃矫正、牙列不整矫治、视力矫正等；各类减肥、增胖、增高、健美、戒烟等项目；各类保健性的诊疗项目；各类鉴定，如司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定等；在境外及港、澳、台发生的医疗费用；各类科研性、临床验证性的诊疗项目；国家、自治区和我市有关规定不予报销的其它情形。

六、门诊补偿

门诊统筹包括普通门诊统筹、慢性病及特殊病种大额门诊统筹。适用于参合农牧民本年度（1月1日至12月31日）在新农合定点医疗机构发生的门诊医药费。

（一）普通门诊补偿

　　1.普通门诊补偿定点医疗机构为各旗区苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和严格实行一体化管理的嘎查村卫生室。实行按人设封顶线按比例补偿，按门诊全部可补偿费用的50%补偿，封顶线为100元/人/年。

　　2.基层医疗卫生机构应实行一般诊疗费制度。一般诊疗费是指苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室和城市社区卫生服务机构将现有的挂号费、诊查费、注射费（指肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射和静脉输液）以及药事服务成本等合并为一般诊疗费。一般诊疗费标准为：苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心10元/人次，新农合报销8元/人次；嘎查村卫生室、社区卫生服务站8元/人次，新农合报销6元/人次。在普通门诊就诊的同一参合患者，同一定点医疗机构当天只限收取一次一般诊疗费。患有多种疾病的患者一次就诊只收取一次一般诊疗费，不得以分解疾病名称、开多张处方等形式另行收取。

（二）慢性病门诊补偿

1.慢性病定点医疗机构为市、旗区级新农合定点医疗机构及市外新农合定点医疗机构，按病种设封顶线。

2.支气管哮喘、肺纤维化、重症肌无力、甲亢、肾病综合症、帕金森氏综合症、高血压（Ⅱ级及以上）、有并发症的糖尿病、乙肝、抑郁症，年封顶线5000元。

3.慢性心力衰竭、风心病、小儿脑瘫、干燥综合症、过敏性紫癜（累及肾脏）、先天性心脏病、强直性脊柱炎、股骨头坏死、慢性骨髓炎、冠心病（非隐匿性）、急性脑血管病后遗症及其它年门诊费用在1万元以上的重大疾病（主要指一些罕见疾病），年封顶线20000元。

4.慢性病原则上一年一报，费用累计计算，按就高原则扣除一次起付线。年度内报销两次或两次以上的，每次均按就高原则扣除起付线。

5.慢性病的封顶线不能累加，患两种或两种以上慢性病患者，累计报销不得超过所患病种的最高封顶线。

6.补偿比例

（三）特殊病种大额门诊补偿

1.特殊病种大额门诊统筹定点医疗机构为市、旗区新农合定点医疗机构及市外新农合定点医疗机构。特殊病种大额门诊与住院共用起付线和封顶线，按住院补偿比例报销。

2.特殊病种的范围：恶性肿瘤（含白血病）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病、耐多药结核病、布鲁氏杆菌病、终末期肾病、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、血友病、肺心病、癫痫病、儿童苯丙酮尿症。

3.将产筛和新筛纳入门诊补偿范围，具体补偿方案另行制定。

（四）重大疾病保障

继续执行重大疾病保障政策，按照自治区卫生和计划生育委员会和民政厅的有关规定，做好儿童先心病、儿童白血病、重性精神病、终末期肾病、耐多药结核病、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、慢性粒细胞白血病、布鲁氏杆菌病、产科急危重症抢救、I型糖尿病和甲亢等13个病种的保障工作，依据自治区卫生和计划生育委员会和民政厅出台的政策措施补偿。

（五）门诊统筹中慢病、特殊病种的确定评审，所需申报、结算材料以及报销范围以《鄂尔多斯市卫生局关于下发鄂尔多斯市新型农村牧区合作医疗门诊统筹管理办法（试行）的通知》（鄂卫发〔2012〕173号）为准，其中抑郁症的鉴定需在二级以上精神专科医院。

七、开展新农合大病保险

根据《内蒙古自治区发展和改革委员会卫生厅财政厅人力资源和社会保障厅民政厅中国保监会内蒙古监管局关于内蒙古自治区开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（内发改医改字〔2013〕277号）、《鄂尔多斯市人民政府关于2013年全市新型农村牧区合作医疗工作的指导意见》（鄂府发〔2013〕9号）要求，结合2014年实际运行状况，开展新农合大病保险工作。

（一）资金的筹集、拨付。2015年大病商业保险资金从新农合统筹基金中每人提取20元作为当年参合保费，参合人不需另外支付。大病商业保险资金按照协议签署后一次性划拨80%的资金，剩余20%资金根据市新农合主管部门年底考评情况由各旗区新农合主管部门拨付。

（二）资金的调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，建立动态调整机制。商业保险机构的年资金盈余率不得超过5%，超过5%的部分全部返还新农合基金。大病商业保险资金亏损额按照新农合40%、商业保险机构60%的比例分担，因保险机构自身原因造成的亏损，新农合基金不予补偿。根据实际执行情况，在下一个年度调整保费，以实现在计算合理经营费用基础上两个年度累计实现收支平衡。

（三）补偿对象。新农合大病商业保险保障对象为当年参合的农牧民。超过规定缴费时限出生的新生儿在出生当年随参合父母获取参合资格，享受大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。

（四）补偿范围及比例。2015年新农合大病商业保险范围确定为乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂等24种重大疾病，具体补偿范围和标准由市新农合管理办理部门制定《鄂尔多斯市2015年新型农村牧区合作医疗大病商业补充保险实施办法》。

八、工作要求

（一）加强信息化建设，全面推进即时结报。全市各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统建设及日常管理与维护，不断完善即时结报工作程序、规范运作流程、加强服务监管、提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。

（二）开展支付方式改革。认真贯彻落实《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《卫生部国家发展和改革委员会财政部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号），积极推行支付方式改革。一是支付方式改革要与分级诊疗相结合推进，通过支付方式改革和分级诊疗的推进把病人留在基层。二是支付方式改革要与医疗机构层级控费相结合，认真制定每一级医疗机构的控费方式，使支付方式改革成为医疗机构监督、管理与约束的有效手段，并为医疗机构的可持续发展提供有力支撑。三是支付方式改革要充分与医疗质量提高相结合，通过支付方式改革，促使医疗机构提高服务水平，提高服务质量。四是支付方式改革要与目前实行的绩效工资、绩效考核相结合，通过支付方式改革提高医务人员的工作积极性。五是支付方式改革要与信息化建设相结合，与临床路径管理、医院信息系统建设相结合。2015年，要将单纯性阑尾炎、单侧斜疝、静脉曲张、子宫肌瘤、自然分娩、剖宫产、胆囊切除术、输卵管妊娠手术、血栓性外痔、单侧甲状腺结节性肿大切除及自治区规定的23类疾病纳入第一批单病种付费范围，在全市推行，并逐步扩大病种范围；在乡镇卫生院和国家医改试点的乌审旗、准格尔旗、伊金霍洛旗及自治区试点的达拉特旗综合医院实行总额预付；在市精神卫生中心开展按床日付费。通过预算管理、总额控制、病种付费等经济杠杆对新农合基金实行目标管理，发挥医保付费对医疗服务管理和费用控制的制约作用。

（三）加强对定点医疗机构的监管。按照属地管理原则，明确管理责任：市卫生和计划生育委员会（新农合管理中心）、旗卫生部门（新农合办）分别负责市级和旗区级定点医疗机构的管理和监督工作；发挥定点医疗机构服务协议的作用，按季度公示医疗机构的次均费用、药占比、自费药占比、平均住院日等核心指标，建立定点医疗机构能进能出的动态管理机制；充分利用信息化手段，实现对定点医疗机构的事前、事中、事后全程监管；引入商业保险机构参与定点医疗机构管理，建立商业保险机构核查市外大额医疗费用的长效机制。

（四）严格执行两个目录。各旗区在报销过程中要严格执行自治区制定的新农合报销药品目录和诊疗项目报销目录，不得自行增减目录内容。

鄂尔多斯市人民政府

2015年3月23日

鄂尔多斯市2016年新型农村合作医疗补偿指导方案出台

鄂尔多斯市卫生计生委制定出台了《2016年鄂尔多斯市新型农村牧区合作医疗管理工作实施方案》,全市2016年度新农合医疗补偿的封顶线为20万元(不含大病保险补偿)。

2016年普通门诊统筹报销封顶线为100元，慢性病门诊补偿报销封顶线最高2万元，特殊病种大额门诊补偿与住院共用起付线和封顶线，按住院补偿比例报销，只收一次起付线。